莫拉斯建立的“病员安全指导委员会”决定,所有失败要加以分析,这样,不仅是严重医疗事故,在发生小规模失误或“毫厘之差”之后,都要开展“专题案例研究”。这种正式评审的结果,是在临床医疗小组中自发组建起了安全行动团队,帮助医护单位更好地了解并减少医疗失误。
像儿童医院实施的那种正式流程,需要先建立信任关系,人们才会愿意承认自己的失败。如果人们相信讨论失败会对自己认为有价值的事业产生促进作用,他们就会很愿意这样做。但许多企业还学会了创建信任关系,让交流错误成为可能。例如拿英国石油公司的“同侪协助”计划来说,通过这种计划,面临具体问题的经理人可利用英国石油公司遍布全球的经营网络,从曾面临相似问题的其他部门人员那里汲取知识与经验。这种“咨询”通常持续一到两天,四到五名同事跟“东道主团队”会面。这种小群体的安排,加之日程中还安排了联谊时间,有助于参与者营建信任关系。谈话的议题固然针对失败,但重点不在于追悔或沉浸于过去的错误,而是探讨一个经理人可以如何帮助另一个同事避免他已经犯下的错误。“同侪协助”的架构利用员工希望改善公司业绩的共同心愿,创建合适的环境,让他们分享丰富的知识。
开展试验
从失败中学习的第三个基本流程——有意识的试验,“或许最不易为人理解,同时又是最刺激的。”凯农和埃德蒙森写道,因为这不仅需要明辨并分析失败,而且要积极寻求造成失败的原因。
在IBM公司的“首次采用”计划中,可以找到这种故意试验的事例。该计划力图将某客户跟当前IBM公司某项研究出现的特定前沿问题对应起来。其中一个项目,是把IBM公司当时对所谓“快速查找算法”的研究跟某家试图精简其药品设计流程的制药公司配对。
“最初,我们希望协作带来产品的方案,IBM公司可以向制药业市场推出此产品方案。”该项目研究方面的负责人莎伦·纽恩斯说,“但是,我们最终得出结论,我们没有足够大的市场机会:技术过于复杂,而其应用范围则过于狭小。但该项技术的核心匹配算法,在正处成长的安全保卫市场找到了立足之地,应用于某个大范围的指纹匹配产品。”




