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│合计 │ │ │ │ │
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│ 运到期限（或约定） │托运人 │总 计│ │ │
├─┬──────────────┤公章） 月 日 ├───┼─┴─┤
│特│ ├─────────┤核算员│ │
│约│ │承运日期 ├───┼───┤
│事│ │ │复核员│ │
│项│ │起运港承运人章 │ │ │
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