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货物于 月 日
集中于： 交接清单号码 运单号码
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│ 船 名 │ │航次│ │起运港│ │到达港│ │
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│第一接转船名│ │航次│ │第一换装港│ │到达日期│ 收货人 │
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承运人│（签章）│
│第二接转船名│ │航次│ │第二换装港│ │ 章）│ │
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│发│ │ │ │ │托运人确定│计费重量│ │ │ │ 应收费用 │
│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│数│装│值│重│体积 │重量│体│级│率│额│项│第│第│第│
│号│ │ │ │ │量│(长,宽│(吨)│积│ │ │ │目│一│二│三│
│ │ │ │ │ │ │高) │ │ │ │ │ │ │段│段│段│
│ │ │ │ │ │吨│ M │ │m3│ │ │ ├─┼─┼─┼─┤
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│ │ │ │费│ │ │ │
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