│ │ 帐号 │ │邮政编码│ │
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│ │单位名称 │ （公章） 年 月 日 │
│中├──────┼────┬───────────────┬────┤
│ │法定代理人 │（签章）│ 委托代理人 │( 签章) │
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│ │联系人 │ （签章） │
│介├──────┼─────────────────────────┤
│ │住 所 │ │
│ │(通讯地址) │ │
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│ │ 电话 │ │电话 │ │
│方├──────┼──────────────┴────┴─────┤
│ │开户银行 │ │
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│ │ 帐号 │ │邮政编码│ │
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