摘要：目的：探讨 64 层 CTA 在头颈部血管中的诊断价值。方法：收集头颈部血管 CTA 200 例，采用最大密度投影 MIP、容积再现 VRT、多平面重组 MPR 及 InsPACe 软件中的减影技术进行三维重建，多角度观察，其中 92 例有 MR、DSA 及手术资料，采用双盲法，比较各种影像效果，总结出 64 层 CTA 的优缺点。结果：64 层 CTA 用药少、辐射剂量小、扫描及成像速度快，图像清晰、立体感强并可任意方向旋转观察。VRT 和 MIP 是最常用的方法，Inspace 软件的减影技术能显示头颈部血管的全貌。结论：64 层 CTA 可作为头颈部血管病变的常规筛选方法，可以普及使用。
2005 年以来，64 层 CT 已逐渐引进中国，为心血管病变增加了影像检查手段，这对放射科医生是个挑战，对心血管解剖及病变要有全新的认识，而且还要提高对 64 层 CT 软件后处理技术的能力，我院 2007 年购进了西门子 64 层 CT，两年来开展头颈部血管 CTA310 余例，本文对收集的颈部血管 CTA 200 例进行了研究。
1 材料与方法
1.1 临床资料
200 例中，动脉瘤(AN)25 例，脑动静脉畸形(AVM)21 例，Moyamoya 病 10 例，静脉性血管畸形 7 例，颈内动脉及椎动脉缺如 14 例，颅底 Willis 环血管缺如 18 例，头颈部血管螺旋样迂曲 8 例，大血管不规则狭窄35 例，颅内大血管闭塞 7 例，55 例正常。主要临床表现：自发性蛛网膜下腔出血，头痛，抽搐，动眼神经麻痹，偏瘫或偏身感觉障碍，共济失调，无特异性临床表现，等等。
1.2 技术方法
使用 Simense 64 层 CT 机。200 例均先平扫，然后进行 CTA 检查。使用碘普罗胺370mgI·mL-3造影剂 70mL，利用双筒高压注射器经肘静脉注入，速率 5mL·s-1，示踪点放在主动脉弓上，延时 5s 后开始跟踪触发(Bolus Tracking)，阈值设定为 100Hu，扫描范围由锁骨上至头顶，层厚 1mm，螺距 1mm，重建间隔 0.7mm，采集阵 512×512，显示矩阵1024×1024，后处理用 3D 软件，进行最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)、容积再现(VR)重建，用 Inspace 软件进行减影处理，多角度观察。其中 92 例有 MR、DSA 及手术资料做对照，检查间隔时间为 3 小时至 3 天，采用双盲法，由 2～3 名具有高级职称的医师阅片，比较各种影像效果，总结出 64 层 CTA 的优缺点。
2 结果
2.1 动脉瘤(AN)
25 例，3 例为多发动脉瘤，共计 33 个病灶。以 DSA 或手术探查作为评价的金标准，33个病灶 CTA 诊断准确率为 92.3%，CTA 的 MIP、VRT 能够清晰显示动脉瘤的位置、大小、形态(图 1)，且能旋转多角度观察，而 DSA 位置相对较固定。
2.2 脑动静脉畸形(AVM)
21 例，部分行 DSA，部分有 MR 资料，均能证实。CTA 阳性诊断率为 100%，无假阳性和假阴性，供血动脉的来源、数目和形态判断 100%吻合，引流静脉判断 95%吻合，CTA能清晰显示供血动脉、瘤巢及引流静脉(图 2(a)～图 2(c))，与 MR 图像(图 2(d)～图2(e))，病灶部位、大小及深度判断 100%吻合。2.3 Moyamoya 病10 例，7 例行 DSA 检查，5 例 CTA 显示较典型，VR 能清晰显示闭塞血管(图 3(a))，
厚层 15mm MIP 像显示颅底烟雾血管较清晰(图 3(b))，典型的病例能与 DSA 媲美。不典型病例烟雾血管显示不太清晰，不及 DSA。
2.4 静脉性血管畸形
7 例，原始轴位增强(图 4(a))、VRT(图 4(b))及 MIP 像均能清晰显示。
2.5 颈内动脉及椎动脉缺如
颅底 Willis 环血管缺如 18 例，头颈部血管螺旋样迂曲 8 例，大血管不规则狭窄 35 例，颅内大血管闭塞 7 例。与 DSA 结果对照，血管狭窄与闭塞或缺如，CTA 定性及定位诊断吻合率高达 100%，无假阴性和假阳性。各种图像效果均较好，颈内动脉、椎动脉缺如及头颈部血管螺旋样迂曲以 Inspace 软件的减影图像显示更好(图 5(a))，把周围的骨骼去掉，去除干扰，显示全程血管更清晰、直观。而 VRT 图像因有骨质干扰显示欠清(图 5(b))。
3 讨论
3.1 64 层 CTA 影像重建方法
1)MIP：最大密度投影，图像更真实、精细，对软硬斑块及钙化斑块显示良好。
2)VRT：容积再现，图像更直观、有立体感，是最高级的成像方法，可赋予图像以不同的色彩和透亮度，给人以近似真实三维结构的感受[1]。
3)Inspace 软件的减影技术：相对较费时，但与 DSA 图像相近，去除骨质干扰，能显示头颈部血管的全貌。
4)原始轴位图像与 MPR 多平面重组：能清晰显示血管与周围结构的关系。3.2 64 层 CTA 的优点
1)立体形态描述好。
2)适用于出血性脑卒中的急诊筛检。
通过选择合适的重建方法和显示阈值的调整，可获得连续清晰的血管影以及所需的周围组织结构三维影像，而不受病灶邻近蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑水肿及脑软化灶信号影响，故可用于出血性脑卒中急性期、亚急性期检查。急诊 CTA 可代替传统 DSA，用于AVM、AN 及 Moyamoya 等病的诊断并指导急诊开颅手术[2]，而DSA 应在蛛网膜下腔出血 24 小时内或 2 周后检查较妥，此期间只有等待，那么 CTA 就为患者赢得了治疗时间和机会。
3)无创性及造影剂用量减少。①与 DSA 相比，不需要动脉穿刺和血管插管技术;②无需大剂量辐射，DSA 约需 3 倍于 CTA 的放射剂量;③无需大剂量造影剂，DSA 一般需要 100～200ml，64 层 CTA 只需 70mL，优于普通 CTA，约需 90～150mL，故危险性极小，除造影剂的不良反应外几乎无继发性出血及血管痉挛等其他并发症，因此适用于疑诊病人的筛检或定期复查。
4)简便、快速：扫描时间只需 6～9s，后处理重建不超过 10min，病人易于接受，更适用于烦躁不易配合病人或急诊术前检查。
5)费用低廉，检查费用明显低于常规 DSA 检查。3.3 64 层 CTA 的缺点1)小血管显影差[3]。2)静脉显影差：脑 AVM 引流静脉可能有遗漏，解剖细节不易分辨。3)动静脉的连续动态显示不能实现。4)动脉与静脉重叠显影。三维影像是在二维影像基础所做的图像，高清晰的二维原始信号采集才是图像三维后处理成功的基础[4]，在观察三维图像的同时要想到与二维图像对比，来印证它的真实性。综上所述，64 层 CTA 可作为脑血管病变常规筛选方法，可以普及使用，有些方面可以取代 DSA[5]，DSA 作为诊断血管病变的金标准，可以做为 CTA 的补充方法，应酌情使用。
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作者简介：张素艳(1969-)，女，辽宁省葫芦岛市中心医院放射科副主任、副主任医师，主要从事放射诊断，包括普放、CT 及 MRI，侧重于神经系统疾病的研究
