摘要：目的：探讨螺旋 CT 常规椎间盘扫描，结合兴趣区多平面图像重建对退行性腰椎管狭窄的诊断价值及临床意义。方法：对有临床症状且符合退行性腰椎管狭窄诊断的 190 例患者 CT 资料进行回顾性分析。结果：退行性椎管狭窄 CT 表现为椎间盘膨出/突出、椎体后缘骨质增生、椎体滑脱，椎小关节肥大、黄韧带肥厚和后纵韧带骨化至中央椎管矢状前后径及横径变小，侧隐窝、椎间孔变窄。190 例患者中以Ⅱ、Ⅲ型狭窄为主，椎管狭窄的部位主要分布在 L4～L5 及 L5～S1。MPR 图像直观的显示了脱出的椎间盘与神经根的位置关系，以及椎体、小关节增生所致椎管狭窄失状及冠状影像表现。结论：螺旋 CT 轴位扫描结合兴趣区 MPR 重建对退行性椎管狭窄的发现、评价及病因诊断方面具有很高的敏感性，对临床治疗计划的制定有重要的参考价值。
退行性腰椎管狭窄(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS)是引发中老年人腰腿痛和双下肢麻木等严重症状的最常见病。它是一种临床综合症，临床表现复杂、不典型，其诊断和定位困难，目前，影像学检查仍为诊断腰椎管狭窄的重要手段。为了进一步认识腰椎管狭窄，提高椎管狭窄的诊断与治疗水平，国内外学者进行了大量的形态学观察与几何测量学研究。在 X 线平片、椎管造影、CT、CTM、MRI 的影像学表现，得到大量有意义的研究成果，在临床应用中受到广泛认同[1-3]。本文现将收集的有临床症状且符合 DLSS诊断的 190 例患者临床及 CT 资料进行回顾分析，讨论螺旋 CT 常规椎间盘扫描结合兴趣区多平面图像重建(Multiplanar reconstructions，MPR)对 DLSS 的诊断价值及临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部 190 例临床上有椎管狭窄的症状和体征，其中男性 128 例，女性 62 例，年龄在 39～81 岁;平均 51 岁。病程 14～15 年不等。190 例全部有腰腿或臀部痛，20 例疼痛局限在腰及臀部。有间歇性跛行 64 例，79 例下肢有放射性胀痛或无力，55 例有下肢感觉麻木和不同程度运动障碍。
1.2 CT 扫描方法
扫描设备为 SOMATON SPIRIT 双层螺旋 CT 扫描仪，扫描层厚 1mm，层间距 1mm，螺距1.8，130kV，220mAs，扫描平面垂直于椎间隙，机架角度随椎间隙与床面角度而调整，扫描范围为L3～S1，从上一个椎体椎弓根下缘至下一个椎体椎弓根上缘，病人取仰卧位，屈膝，臀部垫高 15～20 度，根据轴位图像，结合病情利用西门子 CT 图像工作站选择性对椎管中央区、侧隐窝区和椎弓根区进行矢状重建;对椎弓根平面、椎间孔平面及椎间盘平面进行管状位重建，矢状及冠状位图像重建并常规摄取软组织窗图像和骨窗图像。椎管狭窄及 CT 分型诊断由 2 名主治医师及一名副主任医师依据上述椎管狭窄的诊断标准及分型标准独立完成，意见一致者纳入分析病例。
2 椎管狭窄的诊断标准及分型标准
中心椎管腔 CT 测量其前后径范围 15～25mm，小于 11.5mm 即为狭窄[4]。侧隐窝的前后径正常> 3mm，< 2mm 为狭窄[5]。椎间孔比健侧或上、下椎间孔缩小 50%以上时，才考虑其狭窄[6]。采用王永奇等[6]椎管狭窄 CT 分型标准：Ⅰ型为中心椎管狭窄;Ⅱ型为脊神经根管狭窄，即侧椎管狭窄，包括脊神经的入口区、中区(侧隐窝)和出口区(椎间孔)任何一处或多处狭窄;Ⅲ型为混合型即Ⅰ、Ⅱ型并存。
3 结果
3.1 病例显示及分型
Ⅰ型为中心椎管狭窄 19 例(10%)(图 1);Ⅱ型为脊神经根管狭窄，即侧椎管狭窄，包括脊神经的入口区、中区(侧隐窝)和出口区(椎间孔)任何一处或多处狭窄 97 例(51%)(图 2);Ⅲ型为混合型即Ⅰ、Ⅱ型并存 74 例(39%)(图 3)，椎管狭窄的部位分布为L3～L4 有 38 处，L4～L5 有 133 处，L5～S1 有 41 处。本组病例中有 9 例在轴位图像上诊断为椎间盘突出，经 MPR 矢状位和冠状位重建清晰显示髓核向椎管内脱出，以及它与邻近神经根鞘的位置关系;17 例脊柱侧弯患者轴位图像未能在同一平面完整显示椎间盘，不能确定椎管狭窄程度，MPR 矢状重建准确显示椎管狭窄并进行量化测量;19 例椎间盘边缘的骨化影周围不能鉴别椎间盘钙化或椎体边缘的骨质增生，经 MPR 矢状重建均予以明确鉴别。所有 MPR 图像均直观的显示了脱出的椎间盘与神经根的位置关系，以及椎体、小关节增生所致椎管狭窄失状及冠状影像表现(图 1～图 3)。
3.2 退行性椎管狭窄的 CT 表现通过对本组 190 例病例总结，退行性椎管狭窄主要 CT 表现为：
1)腰椎间盘膨出、突出：表现为椎体边缘软组织影超出椎体缘 2mm 以上，硬膜囊与椎间盘间脂肪间隙消失，硬膜囊受压变形，椎管前后矢状径小于 11.5mm，椎间孔或侧隐窝为软组织影部分填塞并推压神经根鞘。
2)韧带钙化、肥厚：表现为黄韧带增厚超过 4mm，和蛋壳样高密度影，使硬膜囊明显受压和变形，与椎间盘膨出突出并存。
3)腰椎椎体及小关节骨质增生：表现为椎体后缘，特别是后外侧缘骨质增生，关节突增生肥大及骨赘形成，关节间隙改变(变窄或双侧不对称，半脱位)，关节内“真空征”。椎体缘骨质增生、椎小关节病变常与椎间盘病变及合并存在。双侧小关节间距变小(有文献称小关节内聚)。椎小关节病变是导致退行性中央椎管和侧椎管骨性狭窄的主要原因。
4 讨论
DLSS 包括椎间盘膨出/突出、椎体后缘骨质增生、椎体滑脱及椎小关节肥大、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化等因素所致的椎管狭窄。统一 CT 分型诊断，对指导临床治疗，尤其是选择手术或非手术治疗或手术治疗术式选择具有重要意义。本文采用的 CT 分型法简单易行，王永奇等[6]的一组研究数据显示与手术符合率达 92.21%，因此，笔者赞同 CT 上应用此分型法，常规对腰椎管狭窄症进行分型诊断，以指导临床治疗。虽然本组病例以文献确定的 11.5mm 作为狭窄标准，但目前一致认为中央椎管前后矢状径小于 11mm，椎间孔矢状前后径小于 2mm 即为绝对椎管狭窄。
不少 DLSS 患者的 CT 扫描显示中央椎管和侧隐窝均狭窄，但临床症状却有很大区别，很难准确判定引起症状的狭窄部位。本组病例显示 DLSS 主要发生在 L4-5 椎间隙，以Ⅱ型和Ⅲ型狭窄为主。由于 CT 检查为非侵害性检查，且轴位 CT 图像能准确显示黄韧带肥厚与骨化、后纵韧带骨化、椎间盘突出、椎体或小关节突骨质增生所导致的腰椎管狭窄，以及狭窄的部位、形态、程度及对脊髓和/或神经根的压迫，并且可以进行精确的径线测量故已广泛应用。曹鹏[7]等报道椎管造影后CT(CTM)可直接显示硬膜囊及神经根的受压程度，在显示神经根管、椎间孔有无狭窄及狭窄程度上有独特的优点，对于诊断隐匿性腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄症伴腰椎侧弯及动力性腰椎管狭窄症时也有一定优势。但 CTM 与脊髓造影、椎间盘造影后 CT(CTD)一样均需使用造影剂，既增加患者 X 射线辐射计量，又有可能因注射造影剂而出现不良反应，还会增加患者费用，且为创伤性检查，患者不易接受，故以上检查应用亦存在局限。
我们日常工作中对于腰椎间盘默认的扫描方式多采用 L3～S1 的每一椎间隙 4～5 层，层厚 4～5mm 无间隔平行于椎间隙轴位的直接扫描成像的方式。这种扫描方式只能显示椎间盘轴面图像，不能全面观察椎体、椎弓、椎管及椎间隙。腰椎曲度过大时由于机架倾斜角度限制，不能得到与椎间盘平面平行的图像，脊椎有侧弯时由于部分容积效应也不能得到满意的椎间盘图像。髓核游离型椎间盘脱出使髓核碎片游离于椎管时往往造成漏诊。Spivak[8]提出从解剖上可将每一椎体平面分为冠状面 3 层和矢状面 3 列。冠状面从上向下的 3 层为椎弓根平面、中间平面(椎间孔平面)和椎间盘平面。椎弓根平面为椎弓根的上下界;椎间孔平面从椎弓根下缘向下至椎体下沿;椎间盘平面从椎体下缘开始至下一椎弓根的上缘。矢状面从正中失状面向侧方的 3 列为中央区、侧隐窝区和椎弓根区。中央区为无受压的硬膜囊外缘之间的区域;侧隐窝区为硬膜囊外缘和椎弓根内缘之间的区域;椎弓根区为椎弓根内外侧缘之间的区域。这一划分是腰椎间盘轴位扫描范围的确定及进行 MPR重建的解剖学基础。侧隐窝位置居于神经根管骨性通道的入口，腰骶神经走行于其中。其内上连接盘黄间隙，外下续上关节旁沟、椎弓根下沟出椎间孔，是上述几个狭窄部最窄的部分，它主要由椎体的后缘、椎弓根和上关节突以及部分黄韧带构成，它的前缘是椎体后缘，外侧壁为椎弓根内侧壁，上关节突和部分黄韧带构成它的后缘，其中任何一个构成部位异常都会导致侧隐窝的狭窄侧，而侧隐窝的狭窄压迫神经根是引起临床症状的主要原因。这是 MPR 重建区域选择的病理基础。
螺旋 CT 扫描速度快，其薄层各向同性扫描的数据采集方式所得数据能够任意方重建图像，且几乎能达到与原始的直接扫描的图像质量相同。这样就可根据诊断需要自由选取任意方向的断面图像而不受机架倾斜角度、脊椎侧弯的限制。常规椎间盘轴位扫描后利用原始数据对中央区、侧隐窝区和椎弓根区进行矢状重建;对椎弓根平面、椎间孔平面及椎间盘平面进行冠状位重建，本研究显示所得图像可以从轴面、矢状面、冠状面同时观察间盘，使突出间盘的移动方向，突出程度，与神经根的位置关系和硬膜受压程度及椎管的狭窄程度显示更加直观。尤其是对突出椎间盘的钙化、后纵韧带的骨化显示及鉴别提供了可靠的依据。髓核游离型椎间盘脱出时，即使髓核碎片游离于椎管，也会大大减少漏诊几率。
MPR 图像是在轴位扫描的原始数据的基础上进行重建获得的，并不增加患者的费用，还能够提供非常有价值的信息，影像呈现接近病理解剖表现，图像直观、形象，可弥补横断面影像的不足。MPR 图像毕竟是在原始轴位扫描数据的基础上的图像重组，其分辨率及对细节的显示还是与原始的直接扫描的图像质量有一定差别。为了保证扫描的各项同性及重组图像的质量，需要采用薄的准直行薄层扫描，为此会增加球管的负荷，是否会增加患者的 X线吸收剂量还值得研究。尽管如此，CT 轴位影像及 MPR 影像结合应用，对临床治疗计划的制定有重要的参考价值。目前，多层螺旋 CT 呈逐步普及趋势，因此，对于退行性椎管狭窄患者的 CT 扫描应该运用常规扫描加 MPR 重建模式取代传统的单纯轴位扫描模式。
参考文献
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作者简介：胡少平(1966-)，男，江苏省沭阳县人民医院影像科副主任医师，主要从事 CT、MRI 诊断工作
