摘要：目的：分析 X 线钡餐与 CT 扫描在食道癌诊断中的影像学表现特点，以及两者的优势和不足，探讨两者的联合使用对食道癌的诊断价值，提高影像学技术对该病的诊断水平。方法：回顾分析 56 例经手术或病理证实的食道癌患者的影像学资料，所有病例均进行了 X 线钡餐及 CT检查，影像学资料完整。结果：① 分布部位:56 例中，食管颈段 8 例，胸上段 10 例，胸中段 23例，胸下段 15 例。② X 线钡餐征象：早期表现为粘膜增粗、紊乱，蠕动减弱，以及小的充盈缺损和小龛影(13 例);中晚期为粘膜破坏、管腔狭窄，管壁僵硬，以及较大的充盈缺损和恶性龛影(43 例)。③ CT 征象：直接征象为管壁不规则增厚(56 例)，腔内肿块(36 例)，管腔狭窄(51例)或闭塞(3 例)，狭窄以上扩张(43 例);间接征象为肿瘤对临近结构的侵犯和转移，以及并发症征象。表现为食管周围脂肪线侵犯(43 例)，气管支气管侵犯(16 例)，主动脉侵犯(22例，其中 3 例可疑)，心包侵犯(7 例)，淋巴结转移(8 例)，并发肺脓肿(1 例)。④ 与手术病理确诊对照：X 线钡餐正确诊断率为 83.8%，CT 正确诊断率为 95.3%，两者联合诊断正确率达100%。⑤ CT 分期:Ⅱ期 13 例，Ⅲ 期 36 例，Ⅳ 期 7 例。结论：X 线钡餐与 CT 扫描各具其优劣。X 线钡餐能观察食管的功能性改变，对病变部位长度及粘膜病变显示精准，CT 扫描对肿块位置、大小、范围及周围组织器官受侵和淋巴结转移情况具优势，两者联合使用有利于全面观察食道癌的病变范围和程度，提高了对该病的影像学诊断准确率，对指导临床分期、制定治疗及手术方案、判定预后有积极作用。
食道癌以其高发病率、高恶性度、预后差等特点受到各国卫生界学者的重视，是我国最为常见的消化道肿瘤之一，其发病率仅次于胃癌，位居消化道恶性肿瘤第二位，手术治疗是其治疗之首选。因此影像科为临床提供明确的诊断，详尽的病变部位、大小、范围，以及肿瘤造成的的狭窄范围、程度及其周围受侵、转移情况，有无穿孔、瘘道等并发症信息就显得尤其重要。本文回顾分析了我院 2004 年 8 月至 2008 年 12 月间收治的 56 例经手术或病理证实的食道癌患者的影像学资料，对 X 线钡餐联合 CT 扫描在食道癌影像学诊断中的意义和价值进行了尝试性探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组 56 例病例中，男 39 例，女 17 例，年龄 35～83 岁，平均 57 岁，主要临床表现有：进行性吞咽困难(43 例)，吞咽不适及食管内异物感(11 例)，呃噎(7 例)，伴胸闷及胸骨后疼痛(24 例)，声嘶或/和呼吸困难(9 例)，进食呛咳伴咯血(1 例)，体温升高(6 例)，进行性体重减轻(22 例)，贫血面容(4 例)，颈部淋巴结肿大(37 例)。病程 12 天～7 个月不等。
1.2 检查设备及参数
X 线钡餐采用日本产 TOSHIBA-800mA 型影像增强 X 光机，使用青岛东风化工厂生产的QD-3Ⅱ型硫酸钡干混悬剂，钡剂浓度 180%～200%w·v-1，用量 150～200mL，透视中采用多轴位、多角度观察，适时抓拍典型粘膜像、双重对比及充盈像。CT 机为日本产岛津 4800-TE 型全身 CT 扫描机。扫描体位及参数：检查时，患者仰卧于诊断床，层距 10mm，层厚 10mm，8mms-1进床，窗位 30～50Hu，窗宽 300～360Hu，电压130kV，电流 300mA，时间 3s，矩阵 512×512，病灶部位采用薄层扫描(层厚 5mm，层距5mm)。扫描范围：从颈部扫至平脐处。检查前 12h 禁食，检查前 10min 根据病人情况可肌注氢溴酸山莨菪碱(又名654-2)20mg，本组病例中32例使用60%泛影葡胺或优维显100mL静脉团注增强扫描。扫描后分别拍摄肺窗位和纵隔窗位进行重点观察。
1.3 食道分段标准
食管是连接下咽部与胃之间的肌性管道，按国际抗癌联盟(UICC，2002)制定的最新恶性肿瘤 TNM 分期标准(第 6 版)中关于食道分段的标准[1]，把食道分为：
1)颈段。自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约 18cm。
2)胸段。分上、中、下 3 段，胸上段自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，胸中段自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，胸下段自气管分叉至食管胃交接部全长的下半，三段下界约距上门齿分别为 24cm、32cm 和40cm。胸下段亦包括食管腹段。跨段病变以病变中点归段，如上下段长度相等，则归上面一段。食道癌以食管中段最多见，下段次之，上段最少。
1.4 影像分析
由两位具有中级以上职称影像科医师对每例病例行双盲法阅片和记录，对照分析其平片与 CT 片的影像学特征诊断结果基本一致，少许不同见解沟通后达成一致。观察指标为：钡餐点片包括食道病变部位、长度、有无狭窄、粘膜的改变、有无充盈缺损及恶性龛影;CT 片包括直接征象(肿块的位置、长度、直径大小)和间接征象(气管支气管、主动脉、心包、胸膜是否受侵、有无远处转移)及 CT 分期。
1.5 CT 分期标准
食道癌的 CT 分期较常用的有 TNM 分期和 Moss 改良分期，本文所有病例均采用 Moss 改良分期，具体标准见表 1。
2 结果
2.1 食道癌的分布部位
按上述分段标准，本组病例分为：颈段 8 例，胸上段 10 例，胸中段 23 例，胸下段 15例。食道病变长度在 2.5～9cm 间。长度小于 4cm 者 13 例，4～7cm 者 27 例，大于 7cm 者16 例。食管癌跨段病例 11 例。
2.2 影像学表现。
2.2.1 X 线表现
1)早期表现。食道粘膜皱壁增粗、中断、分叉及迂曲，可见局限性小的充盈缺损，边缘轮廓毛糙不规整，大小在 0.5×0.5cm～0.5×2.0cm 间，粘膜纹理紊乱，可有米粒大小(2～4mm)之龛影，管壁僵硬或呈锯齿状，局部蠕动减弱，钡剂通过减慢，偶有滞留。本组病例中有 13 例不同程度出现上述表现，食道病变长度一般不超过 4cm。提示病程属早期，肿瘤仅局限于粘膜及粘膜下层。
2)中、晚期表现。粘膜皱壁破坏、中断、部分消失，管内径呈不对称性狭窄，边缘不规则，呈虫蚀状，管壁僵硬甚至蠕动消失，钡剂通过缓慢或滞留，狭窄以上食管不同程度扩张，狭窄附近可见直径超过 3.0cm 的不规则充盈缺损，呈菜花状或椭圆形，表面不光整，可出现蚕豆大小恶性龛影，食道病变长度一般超过了 4cm(4～7cm 27 例，7～9cm 16 例)，纵隔阴影增宽，气管受压移位，肺门阴影增大增浓。本组病例中有 43 例不同程度出现上述表现，提示病程进入中、晚期，此时癌肿多浸润达肌层和外膜。当出现并发症形成穿孔和瘘管时，可见钡剂进入纵隔或气管、支气管而显影。本组 1 例见食管、气管瘘形成，并出现肺脓肿。
2.2.2 CT 征象
1)直接征象。表现为管壁环形或不规则增厚，食管壁正常厚度为≤ 3mm，一般认为超过 5mm 视为增厚。本组所有病例均出现不同程度增厚，增厚在 5～45mm 间(见图 1)。管腔内大小不等软组织肿块(36 例)，表面不光整，多见腔内型及蕈伞型，肿块呈圆形或卵圆形，以宽基底或蒂与食管壁相连。食管腔可呈不同程度偏心性或同心圆性狭窄(51 例)，严重者出现闭塞(3 例)(见图 2)，上端食管不同程度扩张，同时伴有积液，形成气液平面(43 例)。
2)间接征象。主要表现为肿瘤对食管周围组织、器官、淋巴系统的侵犯和转移，以及因此而出现的并发症征象，本组 43 例病例出现下述表现中的一项或多项间接征象：
(1)食管周围脂肪线侵犯。食管周围无浆膜覆盖，仅有脂肪层包绕，当癌肿穿透肌层浸润侵犯食管周围脂肪层时，脂肪线受破坏而模糊甚至消失(43 例)。
(2)气管、支气管侵犯。食管、气管分界不清，或受压变扁(见图 3)，发生位移(16例)，浸润气管、支气管时，气管、支气管管壁出现增厚，甚至管腔出现软组织肿块(2 例)。
(3)主动脉侵犯。本组采用 Takashima[2]等提出的三角法和 Picus 标准[3]来判定主动脉的受侵情况。Takashima 三角法的具体判定指标为，正常人体中段食管、胸主动脉和脊柱间存在一脂肪三角，此三角的消失则提示主动脉受侵，不能手术切除。Picus 标准是根据肿块与主动脉接触的弧度判定受侵的方法：当肿瘤与主动脉接触弧度 > 90°时提示受侵，尤其在两个层面可见，则外侵是肯定的。而 < 45°者无侵犯，45～90°时为可疑或不肯定。本标准判断准确率在 80%以上[4]，张铁英等[5]认为主动脉的受侵还应考虑癌肿与主动脉的接触范围，大于 1/4 周径与小于 1/4 周径受侵率明显不同，二者间有明显差异(χ= 4.81，Ρ < 0.05)。本组 19 例根据以上方法判定为受侵，3 例为可疑。根据病变位置不同而主动脉受侵位置亦不尽相同，胸上段食管癌易侵犯主动脉弓，中下段则侵犯降主动脉，血管可出现受压变形。本组病例大部分表现在降主动脉受侵(见图 4)。
(4)心包周围侵犯。食管与心包间存在脂肪线，当此线消失则提示心包受侵(7 例)。
(5)纵隔淋巴结转移。表现为食管周围、纵隔淋巴结肿大，单个直径超过 10mm，多个直径超过 7mm，形态呈卵圆形或球形，当淋巴结中心区有坏死时，转移最为肯定(8 例)。
(6)并发症的出现。为纵隔炎、肺炎、肺脓肿的影象学表现，本组肺脓肿 1 例。
(7)远处转移。包括肺部转移、肝脏转移、脊柱转移等，则出现相应的影像学表现。
由于食管外绝大部分无浆膜覆盖，肿瘤极易侵犯邻近组织、器官，本组病例可看出最常受侵犯的脏器发生几率分别为主动脉、气管及支气管、肺、纵隔和心包，与文献[6]的观点一致，当然还可侵犯喉颈部及膈下脏器等。其蔓延途径主要有壁内扩散、直接侵犯邻近组织器官、淋巴转移，血行转移较少见，多发生于晚期病例，常转移至肝、肺及骨骼。因此在 CT 扫描，发现淋巴结转移时，扫描范围要大，除胸部常规外，必要加扫上腹部，这样对膈下转移才不至于漏诊。
2.2.3 病变强化特征
32 例增强扫描显示食道粘膜动脉期强化明显，实质期持续强化，静脉期强化逐渐减退，动脉期及实质期食道粘膜显示不连续，中止于病变区，而肿瘤组织在强化三期均呈不同程度的持续强化，静脉期消退缓慢，致使肿块及病变移行区食道粘膜显示不清。
2.2.4 诊断结果对照
本组所有病例均进行了一次或多次 X 线钡餐及 CT 检查，X 线钡餐检查 68 人次(47 人钡餐 1 次，9 人 2 次，1 人 3 次)，CT 检查 64 人次(48 人 CT 扫描 1 次，8 人 2 次);X 线钡餐检查诊断结果为：食道癌 57 人次(83.8%)，误诊 11 人次(16.2%)，其中食道炎 7人次，食道静脉曲张 2 人次，贲门失迟缓症 1 人次，正常 1 人次;CT 扫描诊断结果为：食道癌 61 人次(95.3%)，误诊 3 人次(4.7%)，其中食道炎 2 例，食道炎及食道癌待排除 1 例。X 线钡餐与 CT 检查资料结合诊断：56 例病例均诊断为食道癌，与手术及病理证实结果对照符合率 100%。
2.2.5 CT 分期
本组病例中肿瘤处食道管壁厚度均大于 5mm，按 Moss 改良分期均在Ⅱ期以上(含Ⅱ期)。其中食道壁增厚但未侵犯纵隔也无远处转移有 13 例(Ⅱ期);肿瘤直接侵犯周围组织、器官，有局部淋巴肿块，但无远处转移 36 例(Ⅲ期);有远处转移 7 例(Ⅳ期)。CT 分期常用来指导临床决定肿瘤是否可以被切除，从而避免不必要的手术(Ⅰ、Ⅱ期可切除，Ⅲ、Ⅳ期不可切除)。
3 讨论
临床应用于食道病变的影像学检查方法主要有 X 线钡餐、CT、MRI 及 B 超检查，MRI 因设备普及率最低、检查费用较高而不适于常规检查，B 超对空腔器官的图像显示不佳而在实际工作中应用更少。X 线钡餐、CT 便成为了临床影像学检查食道病变最主要的两种方法，但两者各有优缺。
3.1 X 线钡餐检查的优点及不足
1)优点。①作为传统的消化道影像学诊断方法，X 线钡餐检查因其设备普及率高、操作简单、费用低廉等优势，现今仍在临床广泛应用，一般认为通过此项检查可发现 80%左右的早期食管癌，而对中、晚期食管癌，其诊断率可达 90%以上。②该检查能清晰显示病变部位、粘膜的改变，气钡双重造影对发现早期细小病变尤为敏感，通过造影可以明确勾画病变部位、大小、形态，边缘情况。对食管受累的长度显示也较为精准，这方面一般认为食道钡餐优于 CT[7]。③能动态观察食道柔韧性及形态学、动力学变化，对疾病具有定位、定性、定型的诊断作用。④作为普查或筛选手段，现多数学者仍主张首选 X 线钡餐检查[8]。
2)不足。①对管壁增厚及肿块大小显示不太理想。②无法准确了解管腔外邻近组织器官受累及淋巴结转移情况。只能根据癌肿侵犯管壁的深度范围及食道走行情况大概估计可能有周围侵犯，准确性差。③对食道癌可切除性判定限度大。
3.2 CT 检查的优点及不足
CT 机的出现，是医学影像学上划时代的进步，其卓越的成像技术，丰富的图像信息，极大提高了影像学诊断水平，促进了临床医学的发展。CT 诊断食道癌并不困难，其主要表现为食管腔内软组织块影或同心圆性增厚，伴管腔偏心性或同心圆性狭窄，以及周围受侵及远处转移。
1)优点。①CT 拥有便捷性、非创伤性和无痛苦性。②CT 检查可全面、准确显示癌肿的位置、大小、范围。③CT 良好地显示了食道与周围组织的结构关系，能判定周围组织、器官是否受侵乃至远处淋巴结转移的情况，这是 X 线钡餐检查无法达到的，因此，CT 判断癌肿周围侵犯敏感性较钡餐造影高。④有助于食管癌的分期和评预后。⑤有助于临床制定最优化治疗方案，提供临床有无手术指征[9]，判定手术切除的可能性以及术后的随访和疗
效观察。⑥对不适宜食管镜检查的患者作出及时诊断。⑦在食道钡餐检查为阴性时可作进一步排除检查。⑧螺旋 CT 与传统 CT 相比，除了可以轴位观察食管病变情况，还可以利用多平面重建及 CT 仿真内窥镜来观察食管病变特征，为诊断提供更多、更全面的信息[10]。
2)不足。①对食道组织结构及粘膜病变显示不佳，因此对于局限于粘膜及粘膜下层的早期癌肿难以作出诊断，对粘膜表浅性病变亦不易检出。即使是中晚期，CT 检查也不是首选[11]。②无法观察食道的功能性改变。③CT 扫描因受层厚、层距影响，可能会出现误差，导致对病变食管的长度显示比实际情况短[3]，也有国外学者认为比实际长度要长[12]，不如钡餐透视显示精准。但这并不影响肿瘤分期，因为肿瘤分期注重的是病变浸润的深度而非长度。④由于食管癌病人长期进食不足及癌肿慢性消耗，造成纵隔脂肪缺乏，而致食管与纵隔组织分界不清。CT 检查依据食道周围脂肪线判定受侵仍存在一定假阴性与假阳性[13]。⑤CT 对肿瘤的早、中期分期以及早期侵犯周围组织是相贴还是侵犯的判断有限，孤立性淋巴结转移形态改变并无特异性，有些较小淋巴结亦可能为非特异性增生，因而导致诊断淋巴结转移的假阳性率较高，应结合邻近结构的形态及有无受压移位等改变进行综合判断。
3.3 X 线钡餐与 CT 联合诊断的价值
X 线钡餐与 CT 检查各有其优缺点，前者能动态观察食道蠕动及柔韧度变化，对食管粘膜病变及其功能性改变以及食管受累的长度显示较为精准。具有定位、定性、定型的诊断作用，不足的是对食管周围结构及受侵情况显示较差。而后者能清晰显示肿块位置、大小、范围及周围组织器官受侵和淋巴结转移情况。对肿瘤分期、随访及预后判定很有价值。不足的是对粘膜浅表性病变欠敏感，对周围脂肪及淋巴结侵犯判断有限。两种检查相结合，我们将获取病变食管内外及周围结构的全面信息，能显著提高诊断正确率，本文 2.2.4 阐明两者的联合诊断可使诊断正确率达 100%，对预防误诊误治有极其重要价值。
3.4 影像学与手术切除性的关系
癌肿能否手术切除，不仅与 CT 分期密切相关，而且受下列因素影响：①癌的部位：中上段食管癌切除率低。②肿块长度：在 5cm 以上者，切除率低。5cm 以下的癌，切除率达80%～90%，7cm 以上的食管癌则明显降低。③癌的病理类型：腔内型切除率可达 100%，缩窄型切除率低。
综上所述，在食道癌的影像学诊断中，食道钡餐与 CT 扫描两者各有优缺，互为补充。X 线钡餐是普查或筛选之首选，对观察食管粘膜细微病变、受累长度及食管功能性改变具有优势。CT 扫描应用于食道癌的诊断是明确癌肿位置、大小以及周围受侵和远处转移的有力手段。对肿瘤的分级分期、判定手术可行性起着重要作用，是对疾病 X 线钡餐检查的完善和补充，两种检查资料的综合分析将使诊断更准确、疾病信息更丰富。只要我们清楚地认识上述特点，在实际工作中将两者有机结合，就能为临床提供更为准确的诊断和详尽病变信息，对指导临床制定最优化的治疗方案、评估手术可行性及预后，以及术后的随访观察有着积极意义。
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作者简介：余红胜(1970-)，男，湖北省孝感市康复医院主治医师，主要从事临床医学影像技术和诊断工作。
