┌───┬─────────┬──────┬─────────────┐
│ │ │ 地 址 │ │
│ 委 │ （公章） ├──────┼─────────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
│ 托 │ ├──────┼─────────────┤
│ │ │ 帐 号 │ │
│ 方 │ ├──────┼─────────────┤
│ │ 负责人： │ 开户银行 │ │
├───┼─────────┼──────┼─────────────┤
│ │ │ 地 址 │ │
│ 承 │ （公章） ├──────┼─────────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
│ 接 │ ├──────┼─────────────┤
│ │ │ 帐 号 │ │
│ 方 │ ├──────┼─────────────┤
│ │ 负责人： │ 开户银行 │ │
├───┼─────────┼──────┼─────────────┤
│ │ │ 地 址 │ │
│ 中 │ （公章） ├──────┼─────────────┤
