国家计划________号
经由站名及线名：__________________
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货物准于 月 日搬入
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地点______________________ （ ）字第________________
________________________指定于 月 日装车或船
换装清单顺序号码：___________________________
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│车种│车号│标记│整车或│承运│ │第一转│ │第二转│ │
│ │ │载重│另担 │船名│ │出船名│ │出船名│ │
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│ │ │ │ │航次│ │航 次│ │航 次│ │
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│ │ │ │ │航线│ │航 线│ │航 线│ │
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│发站（局）港│到站（局）│ │第一│港名│第二│港名│第三│港名│
│ │ │ │换装├──┤换装├──┤换装├──┤
│或起运港 │或到达港 │ │地点│站名│地点│站名│地点│ │
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